Información sobre facturas médicas

En ocasiones, las compañías de seguros médicos pueden revisar su póliza, lo que supondrá una alteración o cambio en los servicios médicos que cubrirá.  A veces, el cambio de cobertura se debe a una elección diferente de plan y, con frecuencia, es el resultado de un cambio en las prestaciones laborales.  En cualquier caso, este cambio puede limitar o reducir el monto que la aseguradora pagará por un servicio médico concreto o la eliminación completa de la cobertura.

Un “lapso de cobertura” significa que ha habido un periodo de tiempo durante el cual su seguro médico no ha estado en vigor.  Esta interrupción de la cobertura puede deberse a la pérdida del empleo, a un cambio de empleo, de aseguradora, o al impago de la prima.  Sea cual sea el motivo, los servicios médicos recibidos durante ese periodo no estarán cubiertos ni serán abonados por la compañía de seguros.

Dependiendo de la cobertura ofrecida por su seguro médico, la mayoría de los planes exigirán que el paciente pague alguna cantidad por el servicio médico.  El importe del copago suele estar determinado por un porcentaje del cargo por el servicio o una cantidad fija en dólares, según de las condiciones de su póliza de seguro médico. El coaseguro es la cantidad porcentual que usted debe pagar por los servicios prestados.

Un deducible se diferencia de un copago en que es una cantidad fija de dinero que usted tendrá que pagar primero de su propio bolsillo por los servicios médicos antes de que la compañía de seguros tenga que cubrir sus gastos médicos.  Por ejemplo, las condiciones de algunas pólizas de seguro médico exigen que usted pague $ 2,000.00 de los primeros servicios médicos que cumplan los requisitos.  Una vez alcanzado el umbral de $ 2,000.00, sólo entonces su aseguradora comenzará a pagar los servicios médicos cubiertos.  Algunos deducibles pueden ser mucho más elevados, según de las condiciones de su póliza de seguro médico.

Todas las grandes aseguradoras médicas, como United Health y Blue Cross Blue Shield, establecen plazos para presentar una reclamación de pago después de la prestación del servicio médico cubierto.  Es decir, hay un determinado número de días en los que debe enviarse una reclamación a la aseguradora médica para obtener el pago.  Si usted no facilitó puntualmente la información necesaria sobre el seguro al médico, hospital u otro proveedor médico, su reclamación no podrá presentarse a tiempo y su compañía de seguros denegará el pago. Aunque usted puede recurrir la decisión de denegación por haber presentado a tiempo la reclamación, el médico, hospital u otro proveedor médico no puede hacerlo.  De lo contrario, usted será responsable del pago de la factura.  Por eso es muy importante que responda con prontitud a todas las solicitudes de información del seguro.

Se trata de un formulario estándar que emite la mayoría de las aseguradoras médicas al tramitar una reclamación.  Este formulario de “Explicación de prestaciones” se le envía para informarle de cuánto se ha pagado por un servicio médico concreto y, si no se ha pagado, el motivo de tal denegación. Puede obtener esta información accediendo al sitio web de su aseguradora.